طلب العضوية
الصورة الشخصية
(إختياري)
نوع العضوية
*
فعال
(للمواطنين الإماراتيين فقط)
فخرية
(للمواطنين الإماراتيين فقط)
إرتباط
الاسم الكامل
*
الجنسية
*
رقم الهوية الإماراتية
*
الجنس
*
ذكر
أنثى
تاريخ الميلاد
*
هل أنت؟
*
مريض بمرض نادر
عائلة المريض
متطوع
إرفاق المستندات
*
جواز سفر
الهوية الإماراتية
تأشيرة
(للعضوية المرتبطة)
المؤهلات
*
المهنة
*
صاحب العمل
*
اسم المهنة
*
رقم الجوال
*
البريد الإلكتروني
*
ص.ب. بوكس - الإمارة
(إختياري)
الأحكام والشروط
*
إرسال